Tratamiento operatorio
En la actualidad la resección del apéndice se
puede hacer por vía abierta o por vía laparoscópica. Cualquiera sea la vía
utilizada los pasos de la apendicectomía son similares y consisten en: 1.- ligadura
y sección del meso apéndice que incluye la arteria apendicular; 2.- sección del
apéndice e invaginación del muñón apendicular. (1)
a. Tratamiento operatorio
convencional
El objetivo estará centrado en resecar el
órgano enfermo y si existe una peritonitis se procederá además a lavar y drenar
la cavidad abdominal, la vía de abordaje dependerá del estado del proceso. En
los procesos de pocas horas de evolución, bastará una incisión de Mac Burney o
una incisión transversa a lo Roque Davis.
Si el proceso tiene varias horas o días de
evolución, será necesario abordar con una incisión amplia (Paramediana derecha,
transrectal infraumbilical) que permita una buena exéresis, un buen lavado
peritoneal y adecuado drenaje.
La extirpación del apéndice puede ser en
forma clásica con sección del meso apendicular y su arteria y luego sección del
apéndice desde su base previa ligadura de la misma, a su vez el muñón
apendicular puede ser dejado libremente o ser invaginado mediante una jareta.
Cuando la apendicitis está complicada se debe
dejar drenaje con salida diferente a la herida operatoria.
b. Tratamiento por vía
Laparoscópica.
En la actualidad se emplea la técnica laparoscópica para el tratamiento
quirúrgico de las diferentes formas de la apendicitis, aprovechando que dicha
técnica ofrece un buen campo operatorio, una excelente iluminación, permite un
completo lavado de la cavidad abdominal y un adecuado drenaje, disminuyen la
posibilidad de absceso residual. Como las pequeñas incisiones no contactan con
el pus ni con la pieza operatoria, no se infectarán, no habrá o serán mínimas
las posibilidades de infección de herida operatoria, la pequeñez de las
incisiones también minimiza la posibilidad de eventración.
TÉCNICA CONVENCIONAL:
Exposición del apéndice y mesoapéndice mediante pinza
atraumática.
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Ligadura
de la base apendicular con varios (2-3) lazos de sutura reabsorbible lenta.
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En casos de plastrón, despegar epiplón y asas de íleon
adheridas.
Sección del apéndice entre las ligaduras.
Exteriorización del apéndice
Complicaciones en la apendicitis aguda.
1er Día Postoperatorio
Hemorragia.
Evisceración por mala
técnica.
Íleo adinámico.
2do ó 3er Día Postoperatorio:
Dehiscencia del muñón
apendicular.
Atelectasia; Neumonía.
I.T.U.
Fístula estercorácea.
4to o 5to Día Postoperatorio
Infección de la herida
operatoria.
7mo Día Postoperatorio:
Absceso intraabdominal.
10mo Día Postoperatorio:
Adherencias.
15vo Día o Más:
Bridas.
En las apendicitis agudas sin perforación en 5% de casos hay
complicaciones. En las apendicitis agudas con perforación las
complicaciones se presentan en un 30% de casos.
Habitualmente el curso postoperatorio de una apendicitis aguda sin
perforación es de una evolución sin sobresaltos y hay una enorme diferencia con
la recuperación tormentosa que acompaña a la extirpación de un apéndice
perforado con gangrena y con peritonitis; lo cual resalta la importancia del
diagnóstico y tratamiento tempranos.
A. Infección de la Herida Operatoria
Las infecciones de la herida son causadas por abscesos locales en la
Herida operatoria por gérmenes fecales principalmente Bacteroides fragilis, a
los que siguen en frecuencia aerobios Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E.
coli. Los signos de infección; dolor, tumor, calor y rubor quizás no se
encuentren. Los signos iniciales son dolor excesivo y además molesto alrededor
de la herida operatoria de infección local. (8)
Si se presentan estos signos deben abrirse de inmediato piel y tejidos
subcutáneos.
B. Abscesos Intraabdominales
Suelen deberse a contaminación de la cavidad con microorganismos que
escapan del apéndice gangrenoso o perforado, también pero con menor frecuencia
es debido a un derrame transoperatorio.
*El absceso se manifiesta por fiebre en agujas, con fiebre, malestar y
anorexia recurrente.
*Los abscesos pélvicos producen diarrea y pueden ser palpados al tacto
vaginal o rectal; en algunos casos drena espontáneamente a vagina o recto.
*El absceso subfrénico se puede diagnosticar por signos de derrame al
tórax suprayacente e inmovilidad del diafragma afectado.
*El absceso intraabdominal puede requerir laparotomía exploratoria para
su diagnóstico.
Todos los abscesos deben ser drenados.
C. Fístula Cecal o Estercorácea
Puede deberse a:
1. Retención de cuerpo extraño como grasa.
2. Puntos apretados.
3. Ligadura deficiente del muñón apendicular que se deslizó sin haberse
invertido.
4. Erosión de la pared del ciego por un dren.
5. Obstrucción del colon por Neoplasia no descubierta.
6. Retención de una porción apendicular.
7. Enteritis Regional.
La mayor parte de Fístulas cierran espontáneamente, todo lo que se
requiere es que el trayecto se conserve abierto, hasta que se suspenda el
drenaje.
Las fístulas fecales no se cierran espontáneamente, si queda punta de
apéndice, cuerpo extraño o si el intestino está obstruido distal a la fístula o
si la mucosa del intestino quedó en continuidad con la piel. En estos casos el
cierre de la fístula requiere operación.
D. Piliflebitis o Piema Portal
Es una enfermedad grave caracterizada por ictericia, escalofrío y fiebre
elevada. Se debe a septicemia del sistema venoso portal con desarrollo de
abscesos hepáticos múltiples.
La piliflebitis acompaña a la apendicitis gangrenosa o perforada y puede
aparecer en el pre o postoperatorio. El gérmen más frecuente es el E. Coli. En
la actualidad con el uso de los antibióticos en el pre y postoperatorio su
presentación es rara.
E. Íleo Paralítico o Adinámico
En las primeras 24 horas se espera la presencia de un íleo reflejo
debido al espasmo producido por la manipulación y cuya resolución es en el
postoperatorio inmediato. Sin embargo puede persistir como resultado de una
peritonitis generalizada o una apendicitis complicada; su resolución es lenta y
el tratamiento de orden médico: Hidratación con reposición de electrolitos,
sonda nasogástrica y antibióticos específicos.
Se debe realizar una observación cuidadosa del paciente para detectar
una obstrucción mecánica como resultado de adherencias postoperatorias
tempranas que sí requerirían tratamiento quirúrgico de emergencia.
F. Dehiscencia del Muñón Apendicular
Se puede presentar desde el 2o ó 3er día, y puede ser debido a ligadura
inadecuada del muñón, o por la administración indebida de un enema evacuante
que distiende el intestino y hace que se rompa en el punto más débil, por ello
nunca se debe indicar enemas luego de cirugía abdominal. El tratamiento
inmediato es laparotomía exploradora y cecostomía con antibióticos específicos.
G. Hemorragia
Dolor abdominal súbito y shock hipovolémico en cualquier momento de las
primeras 72 horas de la apendicectomía puede significar filtración a partir del
muñón o el deslizamiento de una ligadura arterial; con frecuencia la hemorragia
es gradual y se origina de un vaso del mesoapéndice o de una adherencia
seccionada, no advertida en la operación. Se explora la incisión removiendo la
masa de sangre coagulada de la cavidad pélvica y parietocólica derecha,
ubicándose el sitio de la hemorragia. Se deja un buen drenaje.
H. Complicaciones Tardías
· Hernia incisional. A través
de la incisión en fosa iliaca derecha con antecedentes de infección prolongada
y drenaje grande en el sitio de la hernia.
· Obstrucción
mecánica. Producida por la presencia de bridas intestinales; más frecuentes en las
apendicitis complicadas.
· Infertilidad. Un
absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar obstrucción de las
trompas hasta en un 31%.
Referencias.
1 Ferraina Pedro, Oría Alejandro. “Cirugía de Michans”. 5ª. Ed., 4ª.
Reimpresión – Buenos Aires: El Ateneo, 2002. Apéndice Cecal: 806-815.
2 Merino Roberto, Nei Lu Chun. “Apendicitis Aguda. Nuevos Métodos
Diagnósticos a la Luz de la Evidencia”. EB New Diagnosis Tools in Acute
Appendicitis. Gastr Latinoam 2004; Vol 15, Nº 2: 106 – 108. http://www.socgastro.cl/imagenes/vol15_2/apendicitisag.pdf
6 Diaz de León Francisco, Santos Ema, Cruz Hipólito, Jimenez Alejandro.
“Apendicitis Aguda- ¿Una nueva entidad clínica?”.
http://www.ejournal.unam.mx/rfm/no49-6/RFM049000602.pdf
8 David C. Sabiston, Courtney M. Townsend, R. Danie Bauchamp, Sabiston
“Tratado de Cirugía”. 17ª Ed., Apéndice: 1381-1399
