Apendicitis aguda - Apendicectomía Laparoscópica

Definición.

La apendicitis aguda es la inflamación aguda del apéndice cecal, cuyo reconocimiento como entidad clínica y anatomopatológica se debe a Reginald Fitz (1886). Hasta entonces, la inflamación localizada en el cuadrante inferior derecho del abdomen era considerada una enfermedad del ciego (tiflitis o peritiflitis). ⁽¹⁾ 

Introducción.

La apendicitis aguda es uno de los diagnósticos, si no el más frecuente, el más relevante en cuanto a la conducta terapéutica en el dolor abdominal de urgencia. Dentro del espectro de diagnóstico diferencial de un dolor abdominal, éste presenta características de evolución temporal y alteraciones del examen clínico y de laboratorio que le son característicos. Sin embargo, como ocurre frecuentemente en medicina, no todos los casos se presentan en forma florida y evidente, por lo que pese a los esfuerzos clínicos persiste por una parte un número de cirugías “en blanco”, y por otra, cirugías indicadas en forma tardía. Es así, que la frecuencia de apéndices perforados fluctúa entre el 10 y 40% y el diagnóstico de cirugías en blanco se mantiene en el 10 - 20%. El diagnóstico de apendicitis sigue siendo clínico, y forma parte de los diagnósticos diferenciales de muchas patologías. ⁽²⁾

Anatomía del apéndice cecal.

El apéndice vermiforme (apéndice vermicular, apéndice cecal o simplemente apéndice) embriológicamente es una continuación del ciego y se origina a partir de su porción posteromedial, aproximadamente a 2,5 cm por debajo de la válvula ileocecal. ⁽¹⁾ 

En los adultos, el apéndice mide por término medio unos 10 cm de largo, aunque puede variar entre los 2 y 20 cm. El diámetro del apéndice es normalmente menor de 7 u 8 mm ⁽³⁾.  Las capas del apéndice están constituidas por la mucosa, submucosa y la muscular. La mucosa es una continuación del epitelio colónico, mientras que la capa submucosa contiene abundantes folículos linfoideos. La cantidad de estos  varía según la edad. Los niños menores de 2 años presentan escasa cantidad de folículos, pero a partir de esa edad se incrementa su número  gradualmente, hasta un máximo de 200 folículos entre los 12 y 20 años. Después de los  30 años se produce una reducción significativa a menos de la mitad, y en personas mayores de 60 años hay ausencia de folículos linfoideos. La porción muscular del apéndice comprende una capa interna y otra externa. La capa interna circular es la continuación de la capa muscular del ciego; la capa externa longitudinal está formada por la coalescencia de las tres tenias del colon. Este conocimiento es de utilidad práctica para identificar el apéndice, ya que su origen se encuentra indefectiblemente donde finaliza la tenia anterior del colon. EI mesenterio del apéndice (mesoapéndice) es una continuación de la hoja inferior del mesenterio del intestino delgado y pasa por detrás del íleon terminal. La arteria apendicular, rama de la arteria ileocólica, atraviesa el borde libre del mesoapéndice.

Mientras que la relación de la base del apéndice con la  pared del ciego es constante, la punta puede encontrarse en diferentes localizaciones (retrocecal, pelviana, preileal, retroileal y súbcecal). La posición mas frecuente es la retrocecal (65 %), Y en la mayoría de los casos el apéndice es intraperitoneal. La segunda ubicación en orden de frecuencia es la pelviana (30 %), en donde el apéndice se encuentra en el borde de la pelvis o dentro de esta. En alrededor del 5 % de los casos la punta del apéndice es extraperitoneal y pasa por detrás del colon o del íleon distal. La mal rotación o descenso anómalo del ciego se asocia con localizaciones anormales del apéndice el cual puede estar en cualquier lado entre la fosa ilíaca derecha y el área infraesplenica. ⁽¹⁾

Durante mucho tiempo se le considero al apéndice como un vestigio sin función , pero ahora se reconoce que es un órgano inmunológico , que participa en forma activa en las secreción de IgA, su función es muy importante como órgano linfoide, pero no es esencial y su resección no predispone a una sepsis o compromiso inmunitario, el tejido linfoide aparece en el apéndice unas dos semanas después del nacimiento y este aumenta durante los 10 años siguientes, y después presenta un declive constante de su función, cerca de los 60 años ya no queda tejido linfoide y este apéndice puede llegar a obliterarse completamente. ⁽⁴⁾

Variaciones Anatómicas

Epidemiología.

 La apendicitis aguda es una de las causas más comunes de cirugía abdominal urgente. No obstante, dado que no es una enfermedad de denuncia obligatoria, su incidencia exacta aun se desconoce. Se estima que ocurren 1,33 caso de apendicitis aguda cada 1000 habitantes en el hombre y 0,99 caso cada 1000 habitantes en la mujer. La etapa de la vida donde se registra la más alta incidencia es entre los 10 y 20 años, y es poco frecuente en pacientes menores de 2 años y mayores de 60. Es más común en personas de raza blanca y en los que tienen una alimentación con poco contenido de celulosa. En los últimos años, se ha informado una reducción en la tasa de incidencia de apendicitis aguda. La causa de este fenómeno no es bien conocida, pero podría deberse al cambio en la alimentación y al uso masivo de antibióticos. La incorporación cada vez más frecuente de alimentos ricos en fibras, reduciría el riesgo de apendicitis al disminuir la formación de fecalitos. Por otro lado, la utilización indiscriminada de los antibióticos, en enfermedades que cursan con dolor abdominal, permitiría el tratamiento efectivo en algunos pacientes con apendicitis aguda insospechada. ⁽¹⁾

Etiopatogenia.

La obstrucción luminal es el hecho desencadenante universalmente aceptado de la apendicitis aguda. Esta obstrucción puede ser consecuencia de factores luminales, parietales o extraparietales. ⁽¹⁾

Entre las causas luminales se citan los fecalitos, los parásitos, los cuerpos extraños y el bario espeso. La apendicitis aguda secundaria a un fecalito predomina en la población adulta y estaría favorecida por una dieta escasa en fibras y rica en hidratos de carbono. Su formación comienza con el atrapamiento de una fibra vegetal en la luz del apéndice, lo cual estimula la secreción y el depósito de mucus rico en calcio sobre la fibra vegetal. El fecalito puede alcanzar diámetros de hasta 1 cm. La obstrucción luminal por parásitos es el resultado de una infestación intestinal, habitualmente por Enterobius vermicularis o por Ascaris lumbricoides. Si bien la presencia de un cuerpo extraño o de bario espeso dentro de la luz del apéndice es de observación poco frecuente, existen publicaciones que la avalan como factor etiológico en la apendicitis aguda. ⁽¹⁾

Los factores parietales patogénicos de la apendicitis aguda son la hiperplasia de los folículos linfoideos y los tumores del apéndice cecal. La hiperplasia de los folículos linfoideos es el factor más común (60 %) y es más frecuente en personas jóvenes, en quienes, como ya se ha descrito, la cantidad del tejido linfoideo submucoso es mayor. Esta hiperplasia puede ser congénita o secundaria a una enfermedad sistémica (sarampión, mononucleosis, infección viral respiratoria, etc.) o una enterocolitis bacteriana (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter). Aproximadamente en el 1 % de las apendicitis agudas el mecanismo desencadenante son los tumores del ciego o del apendice. ⁽¹⁾

La compresión luminar extrínseca por tumores o metástasis es una causa poco frecuente de apendicitis. Sin embargo, esta etiología debe ser considerada, en especial en pacientes mayores de 60 años. Recientemente se han descripto causas no obstructivas de apendicitis aguda. El ejemplo más claro es la apendicitis en enfermos con síndrome de  inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En estos casos la infección oportunista por citomegalovirus (CMV) es muy común y afecta todo el tracto gastrointestinal.

Aproximadamente el 30 % de las apendicitis agudas en pacientes con SIDA son secundarias a esta infección. ⁽¹⁾

Fisiopatología.

Los factores principales que intervienen en el desarrollo de una apendicitis aguda son la hipertensión endoluminal por aumento de la secreción de moco, la falta de elasticidad de las paredes del apéndice y la exaltación de la virulencia de los gérmenes habituales en su luz. ⁽¹⁾

A partir de la obstrucción luminal, la secreción continua de la mucosa del apéndice produce acumulación de mucus en su luz. Esto, junto con la falta de elasticidad de las paredes del apéndice, eleva la presión intraluminal con el consiguiente bloqueo del drenaje linfático. La acumulación de moco y la estasis del contenido apendicular favorecen el desarrollo bacteriano. En esta etapa, el apéndice presenta ulceras mucosas e importante edema parietal (apendicitis congestiva).

Si el proceso continuo, la presión intraluminal alcanza valores suficientes para bloquear el drenaje venoso, lo cual produce mayor edema parietal e isquemia del apéndice. Por otro lado, la invasión bacteriana se expande a través de todas las capas (apendicitis aguda supurativa).

La progresión inflamatoria lleva a la trombosis venosa y luego al compromiso de la irrigación arterial. En el borde antimesentérico del apéndice, que es el área de menor irrigación, se producen infartos elipsoidales (apendicitis gangrenosa).

Finalmente, la secreción permanente de las porciones viables de la mucosa apendicular produce un aumento mayor de la presión intraluminal, lo cual provoca la perforación de las zonas infartadas (apendicitis perforativa). En esta etapa, el contenido apendicular e intestinal pasa libremente a la cavidad abdominal. ⁽¹⁾

Diagrama de Flujo de la fisiopatología de la Apendicitis (5)

Diagnóstico.

Aún hoy, el diagnóstico de la apendicitis aguda se basa principalmente en el examen clínico. Los signos y síntomas típicos de apendicitis aguda están presentes aproximadamente en el 70% de los pacientes. ⁽¹⁾. Sin embargo, el cuadro clínico de la apendicitis aguda se ha modificado significativamente en los últimos años, al cambiar los eventos que se suscitaban de forma ordenada y característica. El retraso del diagnóstico oportuno de la apendicitis aguda, y consecuentemente su tratamiento adecuado, juegan un papel definitivo en el desarrollo de complicaciones e incluso en el riesgo de muerte de los pacientes. ⁽⁶⁾

Presentación clínica.

Los síntomas más frecuentes:

• Dolor abdominal continuo (tipo cólico, migratorio se conoce como Cronología de Murphy).
• Náusea, vómito (Las náuseas están presentes en 9 de cada 10 enfermos y los vómitos ocurren en el 60% de los casos.)
• Lengua saburral
• Aumento 1°c temperatura corporal.
• Constipación vs diarrea.

Diagnósticos paraclínicos.

Laboratorio.

El hemograma con recuento diferencial muestra una leve leucocitos  (10.000–18.000/mm) con derivación a la izquierda de su fórmula, en pacientes con apendicitis aguda no complicada. ^{(1, 7)}. Los conteos de glóbulos blancos mayores de 18.000/mm aumentan la posibilidad de una apendicitis perforada.⁽⁷⁾. Este tipo de examen es muy sensible, pero está limitado por su baja especificidad, ya que se presenta en otras patologías con dolor en la fosa iliaca derecha.

Radiografía.

La radiografía de abdomen debe ser tomada en casos de abdomen agudo y, aunque no son relevantes para el diagnóstico de apendicitis, son útiles para descartar otras patologías. Ocasionalmente, el radiólogo experimentado puede notar un fecalito radiopaco en la fosa ilíaca derecha, sugestivo de una apendicitis; nivel líquido o dilatación del íleon terminal, ciego o colon ascendente; deformidad, edema u obliteración del ciego; y  gas en el retroperitoneo o libre intraabdominal.(1,7)

Ecografía.

Este método puede confirmar o excluir el diagnóstico de apendicitis, e identificar sus complicaciones evolutivas con cifras de sensibilidad y especificidad aceptables. ⁽¹⁾

Es de utilidad cuando el músculo psoas y los vasos iliacos externos son perfectamente identificados. El apéndice aparece como una estructura intestinal en saco ciego. En el plano transversal la submucosa se identifica como un anillo ecogénico, rodeado de una capa externa hipoecogénica que representa la túnica muscular. ⁽¹⁾

Es necesario buscar la presencia de fecalitos y colecciones periapendiculares, además, de confirmar la integridad de la línea ecogénica de la submucosa.

El criterio diagnóstico más importante, es la demostración de un apéndice no compresible, de más de 7 mm en el diámetro anteroposterior. También, el estudio es positivo cuando existe un fecalito. ⁽¹⁾

La sensibilidad actual de la ecografía es del 84 al 96% y la especificidad del 94 al 98%. Entre las desventajas de la ecografía,  se incluye el hecho de que en un porcentajes variable de pacientes el estudio es técnicamente insatisfactorio, pacientes obesos o distendidos.

Tomografía Axial Computarizada.

Una TAC correctamente realizada tiene sensibilidad por encima del 95%. Lo que se busca en una TAC es la falta de contraste en el apéndice y signos de engrosamiento de la pared del apéndice, normalmente mayor a 6mm en un corte transversal ⁽⁶⁾; y signos inflamatorios periapendiculares. ⁽¹⁾

La TAC es muy exacta para detectar complicaciones de la apendicitis aguda, como flemón o absceso periapendicular, obstrucción intestinal, absceso hepático o trombosis mesentérica. ⁽¹⁾

Laparoscopía.

Tiene la ventaja de que visualiza directamente el apéndice. El criterio diagnóstico es un apéndice inflamado o presencia de signos de inflamación en fosa ilíaca derecha sin patología abdominal concomitante. Sus desventajas son, la necesidad de anestesia general, invasividad y posibles complicaciones. ⁽¹⁾

Son contraindicaciones relativas para este procedimiento, incisiones previas, la obesidad y la distensión abdominal. Su sensibilidad oscila entre 70 y 100% con una especificidad de 73 a 95%. ⁽¹⁾

Diagnóstico diferencial.

Todas las patologías que cursan con dolor abdominal pueden confundirse con la apendicitis aguda. En algunos casos solo se puede establecer el diagnóstico definitivo, mediante los hallazgos intraoperatorios y la anatomía patológica.

Enfermedades más comunes en el diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda (1)
Apéndice Tumores Mucocele Colon Cáncer Diverticulitis Enfermedad de Crohn Obstrucción intestinal Tiflitis Aparato biliar Colecistitis Intestino Delgado Adenitis Ulcera duodenal aguda Ulcera duodenal perforada Gastroenteritis Obstrucción intestinal Tuberculosis Invaginación intestinal Enfermedad de Crohn	Tracto urinario Cólico renal Pielonefritis Útero-Ovario Enfermedad inflamatoria pélvica Embarazo ectópico Ruptura de quiste ovárico, folículo o cuerpo lúteo. Salpingitis Abscesos tuboováricos Otros Epididimitis aguda Infección por CMV Cetoacidosis diabética Pancreatitis Infección parasitaria Neumonía basal Pleuritis Absceso del psoas

Tratamiento.

Antes de iniciar el tratamiento se debe haber llegado al diagnóstico presuntivo, por lo cual no se deben dar antiálgicos ni antibióticos previos.

El tratamiento es la apendicectomía, sin embargo se debe considerar un tratamiento preoperatorio, operatorio y postoperatorio.

Tratamiento preoperatorio

Todo paciente debe ser evaluado completamente; iniciándose un tratamiento de hidratación endovenosa que puede durar de 2 a 4 horas.

Tratamiento operatorio

En la actualidad la resección del apéndice se puede hacer por vía abierta o por vía laparoscópica. Cualquiera sea la vía utilizada los pasos de la apendicectomía son similares y consisten en: 1.- ligadura y sección del meso apéndice que incluye la arteria apendicular; 2.- sección del apéndice e invaginación del muñón apendicular. ⁽¹⁾

a.    Tratamiento operatorio convencional

El objetivo estará centrado en resecar el órgano enfermo y si existe una peritonitis se procederá además a lavar y drenar la cavidad abdominal, la vía de abordaje dependerá del estado del proceso. En los procesos de pocas horas de evolución, bastará una incisión de Mac Burney o una incisión transversa a lo Roque Davis.

Si el proceso tiene varias horas o días de evolución, será necesario abordar con una incisión amplia (Paramediana derecha, transrectal infraumbilical) que permita una buena exéresis, un buen lavado peritoneal y adecuado drenaje.

La extirpación del apéndice puede ser en forma clásica con sección del meso apendicular y su arteria y luego sección del apéndice desde su base previa ligadura de la misma, a su vez el muñón apendicular puede ser dejado libremente o ser invaginado mediante una jareta.

Cuando la apendicitis está complicada se debe dejar drenaje con salida diferente a la herida operatoria.

b.    Tratamiento por vía Laparoscópica.

En la actualidad se emplea la técnica laparoscópica para el tratamiento quirúrgico de las diferentes formas de la apendicitis, aprovechando que dicha técnica ofrece un buen campo operatorio, una excelente iluminación, permite un completo lavado de la cavidad abdominal y un adecuado drenaje, disminuyen la posibilidad de absceso residual. Como las pequeñas incisiones no contactan con el pus ni con la pieza operatoria, no se infectarán, no habrá o serán mínimas las posibilidades de infección de herida operatoria, la pequeñez de las incisiones también minimiza la posibilidad de eventración.

 

            

 TÉCNICA CONVENCIONAL: 

Exposición del apéndice y mesoapéndice mediante pinza atraumática.

Ligadura de la base apendicular con varios (2-3) lazos de sutura reabsorbible lenta.

En casos de plastrón, despegar epiplón y asas de íleon adheridas.

Sección del apéndice entre las ligaduras.

Exteriorización del apéndice 

Complicaciones en la apendicitis aguda.

 1er Día Postoperatorio

       Hemorragia.

        Evisceración por mala técnica.

        Íleo adinámico.

2do ó 3er Día Postoperatorio:

        Dehiscencia del muñón apendicular.

        Atelectasia; Neumonía.

        I.T.U.

        Fístula estercorácea.

4to o 5to Día Postoperatorio

        Infección de la herida operatoria.

7mo Día Postoperatorio:

        Absceso intraabdominal.

10mo Día Postoperatorio:

        Adherencias.

15vo Día o Más:

        Bridas.

En las apendicitis agudas sin perforación en 5% de casos hay complicaciones. En las apendicitis agudas con perforación  las complicaciones se presentan en un 30% de casos.

Habitualmente el curso postoperatorio de una apendicitis aguda sin perforación es de una evolución sin sobresaltos y hay una enorme diferencia con la recuperación tormentosa que acompaña a la extirpación de un apéndice perforado con gangrena y con peritonitis; lo cual resalta la importancia del diagnóstico y tratamiento tempranos.

A.    Infección de la Herida Operatoria

Las infecciones de la herida son causadas por abscesos locales en la Herida operatoria por gérmenes fecales principalmente Bacteroides fragilis, a los que siguen en frecuencia aerobios Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli. Los signos de infección; dolor, tumor, calor y rubor quizás no se encuentren. Los signos iniciales son dolor excesivo y además molesto alrededor de la herida operatoria de infección local. ⁽⁸⁾

Si se presentan estos signos deben abrirse de inmediato piel y tejidos subcutáneos.

B.    Abscesos Intraabdominales

Suelen deberse a contaminación de la cavidad con microorganismos que escapan del apéndice gangrenoso o perforado, también pero con menor frecuencia es debido a un derrame transoperatorio.

*El absceso se manifiesta por fiebre en agujas, con fiebre, malestar y anorexia recurrente.

*Los abscesos pélvicos producen diarrea y pueden ser palpados al tacto vaginal o rectal; en algunos casos drena espontáneamente a vagina o recto.

*El absceso subfrénico se puede diagnosticar por signos de derrame al tórax suprayacente e inmovilidad del diafragma afectado.

*El absceso intraabdominal puede requerir laparotomía exploratoria para su diagnóstico.

Todos los abscesos deben ser drenados.

C.    Fístula Cecal o Estercorácea

Puede deberse a:
1. Retención de cuerpo extraño como grasa.
2. Puntos apretados.
3. Ligadura deficiente del muñón apendicular que se deslizó sin haberse invertido.
4. Erosión de la pared del ciego por un dren.
5. Obstrucción del colon por Neoplasia no descubierta.
6. Retención de una porción apendicular.
7. Enteritis Regional.

La mayor parte de Fístulas cierran espontáneamente, todo lo que se requiere es que el trayecto se conserve abierto, hasta que se suspenda el drenaje.

Las fístulas fecales no se cierran espontáneamente, si queda punta de apéndice, cuerpo extraño o si el intestino está obstruido distal a la fístula o si la mucosa del intestino quedó en continuidad con la piel. En estos casos el cierre de la fístula requiere operación.

D.    Piliflebitis o Piema Portal

Es una enfermedad grave caracterizada por ictericia, escalofrío y fiebre elevada. Se debe a septicemia del sistema venoso portal con desarrollo de abscesos hepáticos múltiples.

La piliflebitis acompaña a la apendicitis gangrenosa o perforada y puede aparecer en el pre o postoperatorio. El gérmen más frecuente es el E. Coli. En la actualidad con el uso de los antibióticos en el pre y postoperatorio su presentación es rara.

E.    Íleo Paralítico o Adinámico

En las primeras 24 horas se espera la presencia de un íleo reflejo debido al espasmo producido por la manipulación y cuya resolución es en el postoperatorio inmediato. Sin embargo puede persistir como resultado de una peritonitis generalizada o una apendicitis complicada; su resolución es lenta y el tratamiento de orden médico: Hidratación con reposición de electrolitos, sonda nasogástrica y antibióticos específicos.

Se debe realizar una observación cuidadosa del paciente para detectar una obstrucción mecánica como resultado de adherencias postoperatorias tempranas que sí requerirían tratamiento quirúrgico de emergencia.

F.    Dehiscencia del Muñón Apendicular

Se puede presentar desde el 2o ó 3er día, y puede ser debido a ligadura inadecuada del muñón, o por la administración indebida de un enema evacuante que distiende el intestino y hace que se rompa en el punto más débil, por ello nunca se debe indicar enemas luego de cirugía abdominal. El tratamiento inmediato es laparotomía exploradora y cecostomía con antibióticos específicos.

G.    Hemorragia

Dolor abdominal súbito y shock hipovolémico en cualquier momento de las primeras 72 horas de la apendicectomía puede significar filtración a partir del muñón o el deslizamiento de una ligadura arterial; con frecuencia la hemorragia es gradual y se origina de un vaso del mesoapéndice o de una adherencia seccionada, no advertida en la operación. Se explora la incisión removiendo la masa de sangre coagulada de la cavidad pélvica y parietocólica derecha, ubicándose el sitio de la hemorragia. Se deja un buen drenaje.

H.    Complicaciones Tardías

·   Hernia incisional. A través de la incisión en fosa iliaca derecha con antecedentes de infección prolongada y drenaje grande en el sitio de la hernia.

·    Obstrucción mecánica. Producida por la presencia de bridas intestinales; más frecuentes en las apendicitis complicadas.

·    Infertilidad. Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar obstrucción de las trompas hasta en un 31%.

Referencias.

¹ Ferraina Pedro, Oría Alejandro. “Cirugía de Michans”. 5ª. Ed., 4ª. Reimpresión – Buenos Aires: El Ateneo, 2002. Apéndice Cecal: 806-815.

² Merino Roberto, Nei Lu Chun. “Apendicitis Aguda. Nuevos Métodos Diagnósticos a la Luz de la Evidencia”. EB New Diagnosis Tools in Acute Appendicitis. Gastr Latinoam 2004; Vol 15, Nº 2: 106 – 108. http://www.socgastro.cl/imagenes/vol15_2/apendicitisag.pdf

³ http://es.wikipedia.org/wiki/Ap%C3%A9ndice_vermiforme

⁴ http://html.rincondelvago.com/apendicitis.html

⁵ http://www.medigraphic.com/pdfs/medsur/ms-2003/ms033b.pdf

⁶ Diaz de León Francisco, Santos Ema, Cruz Hipólito, Jimenez Alejandro. “Apendicitis Aguda- ¿Una nueva entidad clínica?”. http://www.ejournal.unam.mx/rfm/no49-6/RFM049000602.pdf

⁷  http://es.wikipedia.org/wiki/Apendicitis.

⁸ David C. Sabiston, Courtney M. Townsend, R. Danie Bauchamp, Sabiston “Tratado de Cirugía”. 17ª Ed., Apéndice: 1381-1399